Confiabilidade humana - PCS5006

25.9.08

Primeira atividade

Benvindos srs e sras participantes da terceira edição do curso de Confiabilidade Humana para projeto da IHC de sistemas críticos! Seguem as instruções para o primeiro artigo, a ser entregue em formato digital - .doc ou .pdf - em 08/10/2008. O modelo para o artigo é o da ACM: http://www.acm.org/sigs/publications/pubform.doc

1. Introdução
- explique por que o ser humano é importante na sua pesquisa.
- caracterize o ser humano alvo do seu projeto de pesquisa, em termos de papel e de perfil (para saber a diferença, consulte a bibliografia de PCS5756 ou o artigo [Aquino Junior e Filgueiras, 2005] http://doi.acm.org/10.1145/1111360.1111388


2. <>
Resuma o capítulo do Wickens&Holland que lhe foi atribuído, destacando o fator humano mais relevante para o seu projeto de pesquisa. Estenda a pesquisa, lendo outros autores sobre esse fator. Esta seção do artigo deverá comunicar, aos colegas do curso e aos leitores em geral, o que é importante saber sobre esse fator humano.

3. na
- explique o seu projeto de pesquisa e mostre por que a participação desse ser humano é relevante no projeto.
- relacione o fator humano estudado ao seu projeto de pesquisa.
4. Conclusões
Referências
Os artigos serão avaliados em função da pesquisa realizada e distribuídos para os colegas terem conhecimento dos vários fatores humanos estudados. Os melhores trabalhos serão selecionados para apresentação no fim do curso.

24.10.06

Resumo/Capítulo 13 – Sistemas Complexos, Processo de Controle e Automação

Visão Geral
É mencionado nos tópicos do capítulo exemplos de processos complexos, sendo:
Fabricação de aço;
Produção de energia;
Fisiologia humana (anestesista);
Tráfego aéreo (controladores).
Alguns aspectos são tratados para as necessidades do controle de processo, em; requer a detecção, percepção, atenção no desenvolvimento, diagnóstico, comunicação, memória, formar decisão e escolha da ação.
Destacam-se quatro importantes diferenças para a discussão de tarefas:
Os processos são geralmente mais complexos, com um grande número de
variáveis de interações;
Os sistemas respondem muitas vezes como lento, do que um controle manual e mais
distinto em rotinas abertas e fechadas;
Como uma conseqüência deste controle ser muito vagaroso, esta em uma área que é
enos solicitada pela limitação do motor humano, mas que fazem a realização de decisão,
alocação da atenção, percepção e memória (caps. 2 até 7);
Finalmente, o controle de processo de tarefa é fechado preza na concepção de
automação (discutido no final do capítulo).
O processo de controle não é sinônimo de automação em sistemas complexos, porque está além da capacidade humana de operar, por exemplo, humanos não podem manipular processos industriais, isto é, tocar em combustível radioativo ou o contato com elementos de extrema temperatura. Mas, muitos componentes de controles de processos têem sido automatizados, e a crescente tecnologia da computação torna-a inevitável.
O envolvimento humano em processo de controle é evidentemente importante, assim que a automação é implementada passa a ser de forma apropriada e funcional.

Processo de Controle
A discussão sobre o complexo controle de processo pode ser focada; em operações normais, aspectos de conhecimento e fatores humanos.
Consideram-se alguns problemas:
Falha de diagnósticos (situações críticas);
Condições de perigos;
Operações anormais.
E, para a solução de alguns casos poderá ser resolvido pela aplicação do conhecimento de engenharia (por exemplo, alto risco das usinas nucleares).

Controle versus Diagnóstico
Aborda o controle versus detecção e diagnose, ambos integram aspectos de abranger processo de controle de tarefa, que deve ter procedimentos independentes em termos de habilidades do operador. Porque esta distinção é vista em um número de diferentes caminhos, os dois aspectos do processo do controlador de tarefas são considerados separadamente, com atenção especial de:
Engenharia psicologista;
Engenheiros de fatores humanos.

Processo planejado para Fatores Humanos
Verificam-se alguns procedimentos para melhores definições:
Falta de consistência;
Violações básicas de antropometria;
Violações de compatibilidades.

Estratégias de Desempenho
A responsabilidade primária ao operador durante um anormal controle de processo é monitorar os instrumentos do sistema e periodicamente ajustar o conjunto de controle para manter as quantidades de produção.
Quando a tarefa do controlador de processo é analisada cuidadosamente, há três importantes componentes:
Especificação clara e entendia do objetivo da produção;
Uma exata representação mental do estado do processo (existem as variáveis envolvidas);
Um exato modelo mental de dinamismo ao processo.
Torna-se, importante o aprimoramento do controlador para as operações de estados na mudança dos sinais de controle.

Operações Anormais
Quando discute operação anormal identifica-se: detecção de falha, diagnóstico de falha em controle de processo, o tratamento aplicado no processo de monitorar tarefas. Desta forma, em ambiente simulado que é mais frequentemente empregado dentro dos laboratórios de estado de alerta.

Diagnósticos de Falhas
As falhas ou anormalidades são detectadas e o operador com uma escolha de ações a torna na ordem de três critérios:
Ações que assegura o local ou o sistema de segurança;
Ações que não arrisca o sistema e a eficiência;
Ações de diagnostico que localizará a correta falha.
Existem alguns métodos que podem colaborar no diagnóstico de falhas em estados anormais, por exemplo: estudo de casos, análise de erro e diferenças do experiente e novato.
No entanto, um importante destaque para a solução de problemas de desempenho humano no processo de controle é o desenvolvimento contínuo do mais alto nível da automação da sala de controle. Porque o caso da automação está bem além do ambiente de processo de controle.

Automação
A automação no capítulo refere-se à parte mecânica e elétrica na realização de trabalho. Em muitos casos, envolve a substituição de componentes da automação para tarefas, assim, pessoas são capazes de desempenhar.
É possível a operação humana por computador ou maquinas para ajudar na sobrecarga do operador. As diferentes propostas de automação podem ser assinaladas de quatro categorias gerais:
Funções que pessoas não podem realizar devido às limitações;
Funções que pessoas podem fazer, mas o desempenho é fraco ou o custo é alto para a carga de trabalho;
Desempenho exigido em áreas que as pessoas apresentam limitações;
Motivo econômico.
As funções humanas trocada pela automação, podem ser vistas que antes eram normalmente praticadas e, hoje não há mais o hábito de praticá-las, com alcance de tecnologias.

Vantagens da Automação
Preocupação ao custo (produção);
Aprimoramento da eficiência (temporização);
Facilitar rotinas (ex. piloto automático);
Redução da carga de trabalho (colaboração);

Desvantagens da Automação
Complexidade (exige uma sofisticação);
Não confiável (quantidade de rotinas estabelecidas);
Comunicação (retorno da pessoa monitor do trabalho automatizado).

O conceito de automatização adaptável é uma concepção atrativa, aproxima homem-máquina do projetista de sistema, que auxilia na resistência do homem a máquina no dinâmico e forma cooperativa de trabalho. E, certamente permanece na vanguarda dos projetistas em elaborar demais complexos automatizados. O mais importante é depender do entendimento fundamental e fascinante de teorias de desempenho humano.

O acidente em Three Mile Island

O acidente em Three Mile Island

A abordagem tradicional de acidentes pressupõe que a obediência a procedimentos e normas protege o sistema contra acidentes e que esses eventos decorrem de comportamentos faltosos dos trabalhadores, originados, em parte, de aspectos de suas personalidades. A identificação desses comportamentos baseia-se em comparação com o padrão que toma por base o "jeito seguro de fazer", conhecido por antecipação pelos especialistas de segurança. Nas últimas décadas, surgem visões alternativas à abordagem tradicional, ampliando o perímetro das análises de acidentes e abrindo caminho para questionamentos de seus pressupostos relativos às concepções de ser humano e de trabalho. Os novos enfoques ajudam a evidenciar os resultados estéreis das práticas tradicionais: culpar e punir as vítimas, recomendar treinamentos e normas mantendo inalterados os sistemas em que ocorreram os acidentes. As novas abordagens sugerem o esgotamento do enfoque tradicional e ressaltam a importância da contribuição dos operadores para a segurança dos sistemas.
Como têm sido analisados os acidentes e desastres ao longo da história? Nesta revisão, expõe-se, de modo sumário, uma forma de pensar ou organizar diferentes enfoques surgidos a esse respeito.
Na origem deste trabalho está a constatação de que grande número de análises de acidentes, conduzidas no âmbito de empresas e, mesmo, de organismos oficiais, são concluídas de modo a atribuir responsabilidade e culpa pelo ocorrido às vítimas do acidente ou a seus colegas que atuavam nas proximidades (Vilela et al., 2004; Almeida, 2001; Reason, 1999). Na literatura, abordagens que culminam dessa forma vêm sendo denominadas de paradigma tradicional ou clássico da segurança (Cattino, 2002; Dwyer, 2000).
Esta revisão busca, entre outros, os seguintes objetivos: contribuir para a desconstrução do paradigma tradicional de segurança; fornecer subsídios para a sistematização de abordagens atualmente adotadas para a análise de acidentes; incentivar a explicitação de pressupostos adotados em práticas de análises de acidentes, em especial, daquelas embasadas no paradigma ou abordagem tradicional; contribuir para o esclarecimento de diferenças existentes entre posições de defensores do paradigma tradicional e da segurança sistêmica.
De modo complementar, pretende-se descrever características de diferentes princípios adotados em práticas usuais de análises de acidentes, de modo a mostrar que as práticas de atribuição de culpa também se associam à não-utilização, ou ao uso distorcido, de princípios que vêm sendo sugeridos na sistematização de análises de acidentes nos últimos trinta anos. Para concluir, o trabalho mostra que, mais recentemente, a exploração de aspectos da dimensão subjetiva de acidentes beneficia-se da incorporação de releitura dos aspectos identificados na coleta de dados com apoio de conceitos da Psicologia Cognitiva, Ergonomia Cognitiva, Antropologia, Engenharia de Sistemas, entre outros. Essa ampliação conceitual de análise revela outras facetas da insuficiência das abordagens tradicionais para explicar comportamentos humanos no trabalho.
De modo preliminar, parece importante lembrar que uma primeira compreensão sobre as origens e razões desses fenômenos tem raízes em crenças que os atribuíam a vontade divina, castigo ou outras formas de expressar ocorrências merecidas pelas vítimas. Essa visão enraizou-se em muitas culturas de diferentes sociedades e, até hoje, influencia percepções ou visões ditas ingênuas (Kouabenan, 1998).
Falhas de projetos imperdoáveis, monitoramento frouxo, instruções de operações erradas, falta de juízo sobre condições estressantes e, sem ser o menor dos fatores, a confiança ingênua em uma tecnologia sensível – todos esses são fatores bem conhecidos onde quer que as pessoas trabalhem, elas erram. Como fazer com que o ser humano não errar ou errar menos. E elas podem, às vezes, às vezes, ter a felicidade de ver uma seqüência de erro, sempre rotulada de inexplicável não produzir conseqüências tão graves.

O acidente em Three Mile Island

O vazamento de substancias tóxica ocasionada por uma falha na tecnologia da usina Three Mile Island, em 1979, foi considerada um dos grandes acidentes industriais das ultimas décadas nos Estados Unidas, Pensilvânia. Temendo um desastre ambiental e a morte de pessoas por radiação química, os oficias governamentais e até mesmo o então presidente norte americano Jimmy Carter se envolvera no caso com a tentativa de acalmar a população sobre o incidente, A dificuldade em acessar os responsáveis pela empresa e a difusão de informações incompletas e confusas tornaram o caso Three Mile Island um clássico exemplo da necessidade da existência de um plano de comunicação e gerenciamento de crise dentro das organizações.
Em 28 de março de 1979, a usina Three Miles Island, devido a uma pequena falha que passou despercebido pelos controladores dos equipamentos, quase sofreu um total derretimento de todo o seu sistema, acarretando na expulsão de elementos tóxico-radioativos à superfícies.
Quando uma válvula foi fechada por engano, o alarme foi acionado na sala de controle. No entanto, os operadores concluíram que se algum problema de fato tivesse acontecido, o sistema de emergência já estaria ativado.
A conseqüência dessa pequena falha foi o aumento da temperatura e pressão de água e, como a válvula permaneceu fechada, a substancia tóxica não foi transferida para outro tubo. Em condições normais, o mecanismo de injeção de água de emergência é acionado automaticamente, para manter a temperatura de água em um nível aceitável evitando a produção de vapor.
Somente 4 minutos depois da reação inicial é que um operário notou que o nível da temperatura de água continuava aumentando. A equipe de plantão voltou a acionar o mecanismo de injeção de água de emergências, mas já era tarde, a temperatura continuava subindo.
Duas horas depois da falha inicial, um funcionário de plantão descobriu que a válvula de liberação de pressão estava aberta o tempo todo. Tarde demais: mais de meio milha de litros de água e gases contaminados já haviam sido liberados. A radioatividade na água estava 350 vezes acima de seu nível normal.
O que evitou que o acidente em Three Mile Island fosse o maior e mais desastroso dos Estados Unidos foi o fato que as substancias tóxicas não atingiram o meio ambiente, já que a barreira de concreto que cerca a usina manteve a água radioativa e os vapores dentro da usina.
Depois desse grave acidente é que os dirigentes da Metropolitana Edison empresa responsável pela usina Three Mile, admitiram que não tivessem um plano de acidentes para lidar com situações como essas. Para começar, não foi à empresa que comunicou o acidente ao público. Um reporte de trânsitos da Pensilvânia, enquanto monitorava as transmissões da policia, ouviu pelo radio que os bombeiros e os policias estavam se dirigindo a Harrisburg pata controlar a emergência em Three Miles Island. O jornalista partiu então para tentar descobrir a dimensão do acidente.
A evidencia da inexperiência dos dirigentes da Three Mile Island em lidar com a comunicação e com a imprensa foi exposta nesse momento. Assim que o jornalista entrou em contato com o departamento de relações publicas da usina, ele foi logo transferido para a sala de controle, onde um dos operadores se recusou a conversar com ele, alegando um “pequeno problema” Não contente, o reportes tentou ainda falar com alguém responsável pela comunicação da Metropolitan Edison. A gerente de comunicação, por sua vez, afirmava somente que o público não corria perigo.
No dia seguinte. P jornal Harrisburg, Pensilvânia, publicou a historia completa, informando que a usina esteve prestes a um total derretimento de toda a tubulação devido à liberação de substancias radioativas.
Mesmo após essa publicação da matéria, os dirigentes da empresa não se preocuparam em dar declarações à imprensas. Diante disso – e para não alarmar ainda mais a opinião publica – oficias locais e estaduais tomaram a frente da comunicação no caso de se auto nomearam-se como os porta-vozes do acidente, apara aclamar a população, alegando-s que não tinha havido vazamento de substancias radioativas.
Dois dias depois, jornais de todo o pais relatavam que havia a expulsão de radioatividade no ar e o governador da Pensilvânia fez um anuncio informando toda a população que vivia até 30 quilômetros da usina que permanecesse em casa e que somente mulheres grávidas e crianças abandonassem do local. Ainda nesse momento, o vice-presidente da Metropolitan, Edisom John Herbein, discordava com as afirmações de perigo em potencia, negando a proporção dada pela mídia ao acidente.
Analise de estudiosos em gerenciamento de acidentes e comunicação empresarial afirma que o atraso do repasse de informação pela própria empresa e a falta de um porta-voz que estivesse por dentro de toda a falha gerada naquela noite acarretou na perda da imagem da empresa e queda da sua credibilidade perante o publico.
Trecho de uma matéria publicada pela BBC no Reino Unido evidencia este despreparo da empresa e das autoridades locais. Segundo o jornal “as autoridade declararam “emergência geral”, mas não informaram o publico até cinco horas após o vazamento do gás, ocorrido às 4 horas, hora´rio local”.
Apesar de o acidente não ter acarretado em mortes, com a avaliação de médicos especialista alegando que a radioatividade expelida pelo acidente não comprometeria a saúde humana ou o meio ambiente, vários forma os processos movidos contra a empresa. Mesmo após ganho de causa de todos os processos na Justiça norte-americana, a imagem da usina até hoje não conseguiu ser resgatada.

22.10.06

Tarefas para a aula de 27/10

Pessoal,
Na próxima aula, vamos discutir o erro humano em metade da aula; na outra metade, vamos conversar um pouco sobre análise de tarefas. Vou pedir para vocês lerem os seguintes artigos:

Handbook of Human Factors and Ergonomic Methods, Chapter 33: Hierarchical Task Analysis (HTA) - John Annett

http://www.useit.com/papers/goalcomposition.html
Neste ensaio sobre tarefas, Nielsen discute como pensar no que as pessoas podem fazer a partir do uso do sistema. É interessante para pensarmos como o usuário inova no uso das funções de um sistema.

http://giove.cnuce.cnr.it/CTTE/tse-published.pdf
Este artigo descreve a ferramenta que usaremos para documentar as tarefas.

Até lá!

Seção 17, partes 1, 3, 4 e 5. (Resumo/Motivação)

Livro: The Standard Handbook for Aeronautical and Astronautical Engineers
Autor: Gideon, Francis C
Editora: McGraw-Hill, 2004

Segurança (safety) de Aeronaves

Os programas de segurança (safety) das empresas, sejam elas de aviação ou não, existem por diversas razões. Alguns deles são requisitos exigidos por lei e determinam a forma como o avião será desenvolvido nas suas diversas fases (projeto, construção, manutenção e operação). Muitos desses programas foram instituídos em resposta aos acidentes e implementam lições aprendidas de suas investigações.

Os acidentes levam geralmente a custos extremamente altos. Primeiro, há o custo da perda da aeronave, que considerando o valor desses veículos é uma perda considerável independentemente do tamanho da organização. Existe também o custo da perda de vidas e danos à propriedade. Aumentando a lista, outros custos indiretos como admissão e treinamento para substituição de pessoal, limpeza de ambiente, perda de uso do equipamento, aumento do uso do equipamento restante, taxas legais e processos, prêmios de seguros de vida, custos de ações corretivas, dentre outros. Se a posição financeira da organização não estiver muito forte, a perda de negócios e prejuízo à reputação pode destruí-la.

Os acidentes na aviação têm uma característica bem particular, pois envolvem normalmente um grande número de mortes associados a uma única queda de aeronave. Eles ganham bastante atenção da mídia não importa a parte do mundo em que caiam.

Há também uma razão moral para proteger os trabalhadores, clientes e outros membros associados com a operação. Trabalhadores que percebem que seu trabalho não está exposto a riscos excessivos são mais produtivos. Clientes confiantes estão mais provavelmente satisfeitos e retornarão para fazer negócios.

Um programa de prevenção de acidentes é simplesmente uma prática inteligente para qualquer organização para conduzir seus negócios. Muitas das coisas que fazem uma aeronave segura (safe) para operar, também fazem-na mais confiável e lucrativa. Prevenir acidentes minimiza os custos e mantém a organização funcionando.

Contudo, safety não está em primeiro lugar nestas organizações. Se estivesse, as companhias aéreas teriam que estacionar suas aeronaves, porque voar envolve a aceitação de alguns riscos. A missão da organização vem em primeiro lugar, e seu programa de segurança (safety) suporta sua missão.

O propósito de um programa de safety é prevenir acidentes. Um programa efetivo identifica e elimina causas de acidentes em potencial antes que ele ocorra. Para que seja efetivo, o grupo de safety deve gerenciar as inspeções, danos e investigações de incidentes, a educação, treinamento e outros elementos do programa. Corrigindo problemas que levam às falhas e criando uma estrutura na organização que conduza a prevenção de acidentes é uma função que deve fazer parte em todos os níveis funcionais da empresa.

Uma vez que tenha acontecido, a investigação de um acidente ou incidente pode trazer uma oportunidade de descobrir e corrigir deficiências no sistema. É uma forma de prevenir que aconteçam acidentes similares ou outros novos tanto dentro da companhia aérea quanto nas suas concorrentes. A investigação deve não só indicar o que aconteceu e quando, mas também deve perguntar como e por que ocorreu. A conclusão não deve se ater somente a última pessoa que cometeu o erro, deve ir além do óbvio. Deve-se perceber que diversos fatores combinados conduzem ao acidente.

O gerenciamento de risco é essencialmente um enfoque de senso comum baseado nos modelos padrões de tomada de decisão. A idéia básica é gerenciar riscos relacionados a safety para alcançar-se um nível de risco aceitável. É importante reconhecer que o risco é inerente em toda operação, sistema e processo. Poucas são as coisas perfeitas, se é que existe alguma e igualmente não muitas são absolutamente seguras. Então quão suficiente segura alguma coisa é? A resposta é qual nível é aceitável dada uma situação particular. O gerenciamento de risco é o centro da metodologia de tomada de decisão que suporta a aquisição de balanço adequado entre risco e oportunidade. Diversos modelos de gerenciamento de risco são utilizados. Um desses modelos é baseado em seis passos:

1. Identificar danos
2. Estimar riscos
3. Considerar opções
4. Tomar decisões
5. Implementar controles
6. Avaliar efetividade

Após o sexto passo, pode existir a necessidade de refinamentos retornando ao primeiro.

Comentário

Os projetos com os veículos aéreos não tripulados (VANTs) precisam ter a mesma preocupação com acidentes e sua investigação, além de uma adequada análise de riscos. Os grupos de estudo dessas aeronaves não tripuladas não podem contribuir negativamente para o crescimento desses números. É preciso leis e uma política sólida que não torne os VANTs uma ameaça à segurança do espaço aéreo, pois caso isso aconteça os projetos de VANTs existentes ao redor do mundo estão condenados ao fracasso e ao esquecimento.

21.10.06

Erro Humano

The Need of HRA (Human Reliability Analysis) - Capítulo 2:

Contexto: sistemas complexos dependem da interação humano-máquina durante a operação, manutenção, e gerenciamento. As ações humanas existem durante o ciclo de vida completo de desenvolvimento de um sistema incluindo projeto e implementação bem como certificação e condicionamento.

Visões de Erro Humano:
· Engenheiro: o operador do sistema é um componente onde as ações de sucesso ou falha podem ser descritas da mesma forma como se descrevem sucessos ou falhas de equipamentos.
· Psicólogos: o comportamento humano somente pode ser totalmente entendido quando forem identificados seus objetivos e intenções.
· Sociólogos: as taxas de erros podem ser influenciadas pelo estilo de gerenciamento e a estrutura organizacional (sistema sócio-técnico).

Usos da palavra Erro:
· Causa de alguma ação;
· Evento ou ação, isto é, o processo da ação.
· Resultado ou conseqüência da ação.

Identificação de Situações Errôneas:
1. Critério ou padrão observado em comparação com a resposta esperada. Exemplo: a operação foi um sucesso, mas o paciente morreu. O resultado, isto é, a resposta esperada não foi satisfatória, apesar da operação ter sido um sucesso. Uma ação errônea neste caso pode ser definida como qualquer tipo de resposta que exceda o limite da aceitabilidade. Uma ação fora da tolerância onde os limites do desempenho estão definidos pelo sistema. Este conceito se refere à exteriorização do erro. No caso de interiorização do erro, existem duas possibilidades: a falta de intenção em cometer um erro com uma execução errônea, ou, execução correta e plano de ação errôneo. A ação errônea é chamada de slip, ou escorregada. A intenção incorreta é chamada de mistake ou engano, equívoco.
2. Desempenho da ação. Como o ambiente está em constante mudança, as ações errôneas podem ocorrer em pequenas ou grandes escalas quando as condições não estão de acordo com a habilidade das pessoas. Estas condições podem gerar erros em pequena escala (slips) ou em grande escala (mistakes ou falta de diagnóstico). A tomada de decisão passa por algumas etapas:
- Ideal: (1) Identificar alternativas; (2) Comparar alternativas; (3) Selecionar a melhor alternativa e (4) Verificar as conseqüências;
- Real: (1) Definir os objetivos principais; (2) Esboçar alternativas óbvias; (3) Selecionar compromissos aceitáveis; (4) Repetir em caso de resultado insatisfatório.
3. Oportunidade de agir de uma forma considerada apropriada. De acordo com a abordagem sócio-técnica o ser humano possui um compromisso de monitorar as demandas do processo e as demandas de recursos e do próprio ambiente. As demandas vindas do processo possuem implicação no ambiente organizacional. Os recursos e outras restrições são definidos pelo contexto organizacional em termos de procedimentos, regras, limites, ferramentas, etc. Os aspectos cognitivos das ações são caracterizados usando conhecimento, atenção e fatores estratégicos. A ação errônea pode ser resultado da deficiência de qualquer um dos fatores citados acima.

Stress and Human Error - Capítulo 12:

Stress: o stress influencia no processamento da informação e cognição. Os agentes causadores são: barulho, vibração, calor, luz embaçada, alta aceleração, e fatores psicológicos como: ansiedade, fadiga, frustração, raiva, pressão do tempo. Estas forças possuem três manifestações: (1) fenômeno lógico de fundo emocional ou afetivo; (2) mudanças fisiológicas; (3) diminuição do desempenho. Os principais pontos afetados pelo stress são:
· Alerta: barulho e ansiedade podem aumentar o nível de alerta, enquanto que o sono e a fadiga podem diminuir.
· Redução da Atenção Seletiva
· Distração
· Perda da Memória Atual: principalmente causada pela ansiedade e barulho.
· Lei de Yerkes Dodson: aumentar os níveis de alerta aumentam o desempenho, entretanto, dificultam a memória e conseqüentemente diminuem o desempenho.
· Perseverança: quanto maior o stress mais as pessoas querem continuar tentando encontrar uma solução para um problema.
· Controle Estratégico: quando maior a disparidade entre a necessidade e a disponibilidade de recursos, maior o stress.

Moderadores do Stress:
· Outros "stressores": componentes de stress isoladamente são prejudiciais e diminuem o desempenho, mas se combinados, podem ajudar. Exemplo: barulho e sono.
· Personalidade: controle das coisas que influenciam a vida (interno versus externo) e a diferença entre pessoas do tipo orientadas a ação (mais pró-ativas filtrando material menos relevante) e orientadas a estado (mais reativas).
· Treinamento e Habilidade: pessoas mais experientes são mais imunes aos efeitos negativos do stress e possuem mais estratégias para executar uma tarefa.

Remediando o Stress:
· Soluções ambientais: retirar os "stressores" externos (barulho, temperatura, vibração) é mais simples que retirar stressores internos como ansiedade, por exemplo.
· Soluções de projeto: as soluções de projeto podem utilizar monitores baseados em fatores humanos, como por exemplo: retirar informação desnecessária, utilizar gráficos, eliminar conversões feitas pelos operadores, utilizar procedimentos simples de emergência, evitar símbolos ou códigos, etc.
· Treinamento: treinamento em procedimentos de emergência e antecipação aos eventos de stress que podem ocorrer.

Erro Humano: uma grande variedade de taxonomias ou classificações foram propostas para caracterizar os erros humanos. Uma classificação simples pode ser feita entre erro de execução (fazer a coisa errada) e erro de omissão (não fazer nada quando alguma coisa deveria ser feita). Uma classificação mais elaborada, consistente com o modelo de processamento de informação, possui os seguintes passos:
· O operador confronta o estado do mundo através dos estímulos podendo ou não interpretar a informação corretamente;
· Dada uma interpretação, o operador pode ou não planejar a ação correta;
· O operador pode ou não executar a ação pretendida corretamente.
Existem cinco categorias de erros que podem ocorrer no processo apresentado nos itens acima:
· Mistakes (enganos): erro na interpretação ou na escolha da ação a ser executada. Existem dois tipos de enganos, os baseados no conhecimento causados pela falha no entendimento da situação, exemplo: falha de interpretação, sobrecarga, falha ao considerar todas as alternativas, conhecimento insuficiente, monitores com falta de informação ou formato inadequado. O outro tipo de engano é o baseado em regras causado pela certeza da situação e, por isso, são aplicadas regras ou um plano de ação para lidar com o problema.
· Slips (escorregada): a intenção da ação é errada por causa de um diagnóstico errado ou uma seleção errada de uma ação.
· Lapsos: estão relacionados às falhas de memória, esquecimento e omissão de passos de uma seqüência procedural.
· Erros de modo: estão intimamente relacionados aos slips, mas também possui características dos lapsos. Os erros de modo resultam de uma ação particular que é altamente apropriada em um determinado modo de operação, mas é praticada em uma situação com outro contexto. As causas dos erros de modo podem ocorrer, pois uma única ação pode ser apropriada e inapropriada dependendo das circunstâncias.

HRA (Human Reliability Analysis): é utilizada técnica do THERP (Technique for Human Error Rate Prediction) com três componentes importantes: (1) HEP (Human Error Probability), que é a taxa do número de erros ocorrido em uma determinada tarefa pelo número de oportunidades de erros; (2) Utilização de árvore de eventos ou árvore de falhas quando a análise é feita sob tarefas compostas por uma série de procedimentos; (3) o HEP pode ser modificado conforme o nível de habilidade ou stress em uma situação de emergência. As principais fraquezas do método são:
· Falta de banco de dados: quando não existem informações sobre o HEP, as pessoas mais experientes estimam os valores, que nestes casos, podem conter erros.
· Monitoramento do erro: é difícil associar uma probabilidade ao erro humano, pois o ser humano pode se corrigir dependendo da situação, antes que o problema ocorra.
· Falta de independência do erro humano: duas pessoas não possuem a mesma reação como equipamentos. Os seres humanos possuem questões como humor, disposição, ânimo, prudência, personalidade, etc.

18.10.06

Resumo do Capítulo 2

Resumo do Capítulo 2

Detecção de Sinais, Teoria da Informação e Julgamento Absoluto

Overview
Detecção de algum evento proveniente do ambiente;
Problemas de processamento de informação;
Reconhecimento e diagnose;
Limiar da percepção;
Situação em que um observador classifica o mundo em dois estados: sinal presente ou sinal não-presente;
Desfecho quando a detecção falha;
Soluções corretivas;
Categorização em multinível leva ao julgamento absoluto;

Teoria de Detecção de Sinais
Difícil diferenciação entre sinal e ruído, para decidir se é detectado ou não;
Combinação dos dois estados (Sinal/Ruído) com a resposta (Sim/Não) gera uma matriz com quatro eventos (hits, misses, false alarms e correct rejections);
Observadores podem variar seu critério de julgamento, podendo arriscar mais ou menos;
Sensibilidade do observador = separação das distribuições do sinal/ruído;
Receiver Operating Characteritic (ROC) = equivalência entre a sensibilidade de acordo com a mudança de critério do julgamento;

Aplicações da Teoria de Detecção de Sinais
Psicologia Experimental (fatores humanos)
Permite comparar a sensibilidade e, portanto, a performance entre operadores com critérios de julgamento diferentes;
Possibilita que sejam tomadas ações corretivas (loss of sensitivity, shift in response bias);
Diagnóstico Médico;
Inspeção Industrial;

Vigilância
Detecção de sinais por um longo período;
Modelo free-response;
Modelo inspection;
Performance da vigilância (melhor descrever os fatores que podem decrementar a sensibilidade;
Técnicas para combater a perda de vigilância;

Teoria da Informação
Quantificação da informação incluenciada por (a)número de eventos possíveis, (b)probabilidade destes eventos e (c)limites seqüenciais, ou contexto;
Informação = redução da incerteza;

Julgamento Absoluto
Reação à dimensão sensória;
Unidimensional e Multidimensional;

10.10.06

Resumo do Capítulo 8 - Decision Making

Decision Making (Resumo do Capítulo 8)

Fonte: Wickens, C. D.; Hollands, J. G. Engineering Psychology and Human Performance. (3a. ed) Prentice-Hall, 1999.

Muitos acidentes sérios que envolveram erros humanos foram atribuídos à tomada de decisão dos operadores. As decisões são tipicamente representadas por um mapeamento de n-1 (informações-resposta), entretanto, a complexidade de uma escolha pode variar muito dependendo de fatores como:
· Incerteza: o grau de incerteza das conseqüências de uma decisão e seus riscos (exemplo: as decisões tomadas pela torre de controle no acidente de Tenerife).
· Familiaridade e Habilidade: as escolhas feitas por pessoas experientes podem ser feitas mais rapidamente e com menos esforço, entretanto, isto não garante que sejam as decisões mais precisas (exemplo: o excesso de confiança do piloto da Varig e dos fabricantes do Therac-25).
· Tempo: a pressão do tempo pode influenciar uma decisão (exemplo: a pressão para finalizar os testes de Chernobyl).

Modelo de Processamento de Informação para Tomada de Decisão:

1º Passo: Detecção da Situação

O responsável pela tomada de decisão precisa buscar sugestões ou informações sensoriais do ambiente. Estas sugestões são sempre confusas, incertas, ambíguas e podem ser interpretadas incorretamente. A atenção seletiva possui uma função muito importante na tomada de decisão e na seleção de sugestões através de um filtro. Esta seleção é baseada em experiências passadas (memória de longo prazo) e requer mais esforço. As sugestões são então selecionas e percebidas através do entendimento e verificação da situação levando ao diagnóstico. A combinação das operações de percepção, memória ativa e cognição que faz com que o tomador de decisão possa criar hipóteses sobre o estado atual e futuro do mundo, este processo chama-se verificação / conhecimento da situação.

2º Passo: Diagnóstico

O diagnóstico é baseado em duas fontes de informação: as sugestões externas filtradas pela atenção seletiva e a memória de longo prazo. A memória de longo prazo pode trazer ao tomador de decisões várias hipóteses do estado atual do mundo. Muitos diagnósticos são iterativos, isto é, a hipótese inicial pode disparar outras informações que podem confirmar ou rejeitar a hipótese inicial.

3º Passo: Escolha da Ação

A partir da memória de longo prazo, o tomador de decisão pode gerar um conjunto de ações ou opções de decisões; mas se o diagnóstico é incerto, as conseqüências das diferentes escolhas podem definir os riscos. A consideração a respeito dos riscos requer uma estimativa de valores. A decisão é verificada para fins de confirmação / rejeição, aprendizado, melhoria de decisões futuras. Este retorno é armazenado na memória de longo prazo a fim de que o tomador de decisão possa revisar as suas regras e estimar melhor os riscos. A meta-cognição é o conhecimento sobre as limitações do tomador de decisão a respeito de suas próprias decisões.

Características de uma Boa Decisão:

Existem três diferentes caracterizações para uma boa decisão:
· Valor Esperado: uma boa decisão deve produzir o máximo valor de retorno, entretanto, este valor depende dos valores universalmente aceitáveis, mas normalmente, estes valores são pessoais.
· Retorno: boas decisões produzem bons resultados e decisões ruins produzem resultados ruins.
· Habilidade: decisões tomadas por pessoas experientes trazem resultados excepcionais, entretanto, não existe confirmação de que pessoas experientes tomem melhores decisões que novatos.

Diagnóstico e Detecção da Situação:

O entendimento da situação é um dos componentes mais efetivos na tomada de decisão. Conforme a figura 1 existem componentes do processamento de informação que podem influenciar na qualidade do diagnóstico:
· A Percepção das Sugestões: as sugestões são probabilísticas e requerem alguma inferência para gerar uma situação real. Os humanos são relativamente eficientes para estimar valores médios, proporção, entretanto, com proporções extremas, tendem a ser conservadores. Para seres humanos a variabilidade quando se compara valores menores é melhor percebida (sugestão: converter valores muito altos). Com relação às tendências, os seres humanos, extrapolam tendências não lineares (sugestão: não apresentar gráficos não lineares para que seja analisada uma tendência).
· A Atenção para Seleção e Integração da Informação: este processo envolve múltiplas sugestões e integração de diversas informações. Quando existir falta de informação o melhor caminho é esperar por mais informações na tomada de decisão, neste caso, o filtro de informações não é utilizado. A maior quantidade de informação não leva a decisões mais precisas, as pessoas tendem a ignorar a maior parte das informações através do filtro dificultando a integração (sugestão: avaliar o excesso de informações nas telas a fim de evitar a utilização de filtros). Sugestões mais atrativas como sons altos, luzes brilhantes, informações grifadas, diferenças de intensidade ou movimento, posições espaciais e informações colocadas na parte superior das telas são melhor percebidas (sugestão: utilizar informações atrativas). Informações que requerem cálculos matemáticos são difíceis de interpretar, integrar e em alguns casos são ignorados (sugestão: utilizar valores de fácil interpretação).
· A Memória de Longo Prazo (experiência): as pessoas diagnosticam uma situação, escolhem uma hipótese, percebem uma evidência com base na experiência, isto é, na memória de longo prazo. Caso a evidência de uma determinada situação seja ambígua, o diagnóstico será feito com base na experiência. Quando maior a disponibilidade e mais recente for a informação na memória de longo prazo, maior a probabilidade de a informação ser considerada na tomada de decisão. O excesso de confiança, proveniente da memória de longo prazo, pode fazer com que a busca da informação correta não seja feita (exemplo: acidente de Lexington pela confiança na bússola e da Varig pela certeza da escolha da rota correta). Âncoras mentais levam em conta somente a primeira impressão, isto é, o primeiro registro de memória encontrado, o que pode levar a um erro na decisão pela na busca de confirmações da informação, mesmo estando errada. (exemplo: acidente do TMI em que os operadores diagnosticaram excesso de água no núcleo do reator ao invés da falta e acidente da Varig em que o piloto até o último momento acreditava estar na rota correta).

Escolha da Ação:

Todo o processamento de informações é necessário para sustentar a escolha da ação. A satisfação na escolha da ação está associada à melhor escolha com base em um conjunto de atributos por ordem de importância. A incerteza na escolha da ação pode ser resultado da falta de entendimento da situação atual do mundo. Outro fator importante na tomada de decisão é o gasto ou economia de esforço para executar uma tarefa, isto é, a decisão está associada à antecipação de esforço a ser despendido. A escolha por situações arriscadas (exemplo: não conformidade com processos de segurança e qualidade), está associada à certeza do "custo da conformidade", então, muitas pessoas preferem assumir o risco a adotar processos. Neste caso, o que se interpreta é que o custo e esforço a ser empregado para obter a conformidade é menor que o risco da não-conformidade. O conhecimento e entendimento sobre o problema, o esforço da ação e o resultado esperado antecipam a tomada de decisão e a implementação da ação. Outro aspecto importante é o monitoramento constante da decisão e escolha da ação.

Melhorando a Tomada de Decisão:

Alguns pontos que podem melhorar a tomada de decisão:
· Habilidade e experiência;
· Feedback sobre decisões e ações;
· Treinamento em processamento de múltiplas informações, fontes e pressão de tempo;
· Elaboração de procedimentos que devem ser seguidos para melhorar a qualidade da tomada de decisão;
· Automação (integração de informação, representações gráficas para melhorar a avaliação dos riscos e formato da informação para minimizar a quantidade de atenção).

Acidente de Chernobyl

Acidente de Chernobyl

1 - Resumo do Ocorrido:

• Chernobyl em ucraniano significa absinto, uma substância extremamente amarga;
• O acidente de Chernobyl ocorreu à 01h23 do dia 26/04/1986 na planta de energia nuclear de Chernobyl perto de Prypiat, Ucrânia (parte da União Soviética);
• É considerado o maior acidente da história da energia nuclear (500 vezes a explosão de Hiroshima);
• Partículas radiativas atingiram partes da União Soviética ocidental, a Europa oriental e ocidental, a Escandinávia, as Ilhas Britânicas, e América Norte oriental;
• Grandes áreas de Ucrânia, Bielorrúsia, e Rússia foram contaminadas resultando na evacuação de 336 mil pessoas;
• Chernobyl possuía 4 reatores do tipo RBMK-1000 (high-power channel reactor - reator com urânio enriquecido refrigerado à água fervente, moderado a grafite), e juntos, eram capazes de produzir 10% da energia da Ucrânia;
• O reator 4 sofreu uma explosão catastrófica;
• O sistema de circulação de água do sistema primário, responsável pelo resfriamento do núcleo do reator, foi interrompido, gerando assim um superaquecimento do reator, que criou uma verdadeira bola de fogo dentro do edifício da planta, resultando em uma explosão de destruiu sua cobertura.

2 - Linha do Tempo:

1977 - Construção do Reator 1.
1978 - Construção do Reator 2.
1981 - Construção do Reator 3.1983 - Construção do Reator 4.
01h00 de 25/04/1986 - Início da experiência para avaliar se o turbogerador, girando por inércia, com o reator desligado, proveria energia suficiente para manter as bombas de água de circulação em funcionamento, mantendo uma margem segura de refrigeração do reator, enquanto os geradores diesel de emergência não entrassem em serviço. O reator produzia 3.200 MW térmicos.
03h47 de 25/04/1986 - A potência do reator foi progressivamente reduzida, chegando a 1.600 MW de potência térmica. Os sistemas necessários para a operação do reator (4 bombas de circulação para resfriamento e 2 bombas auxiliares) foram transferidos para o barramento do gerador no qual a experiência deveria realizar-se.
14h00 de 25/04/1986 - O sistema de resfriamento de emergência foi desligado para evitar que entrasse em funcionamento durante a experiência, fato que desativaria automaticamente o reator. Houve um aumento de consumo por parte do sistema elétrico da região e o Despacho de Carga suspendeu a redução de potência na usina, mantendo-se desligado o sistema de resfriamento de emergência.
23h10 de 25/04/1986 - A redução da potência foi retomada.
24h00 de 25/04/1986 - Houve troca de turno. O turno da noite contava com 256 funcionários.
00h05 de 26/04/1986 - A potência caiu para 720 MW (t) e continuava sendo reduzida.
00h28 de 26/04/1986 - O nível de potência estava em 500 MW (t). O controle foi passado para automático. A experiência que se pretendia realizar não estava prevista pelo sistema automático de controle. Passou-se para o controle manual, mas o operador não conseguiu recuperar com suficiente rapidez o desequilíbrio do sistema e a potência do reator caiu rapidamente para 30 MW, insuficiente para a realização da experiência. No período em que o reator funcionou em baixa potência, ele foi envenenado pela formação de xenônio, produto de fissão, forte absorvente de nêutrons e dotado de vida média bastante longa. Para controlar esta situação, podia-se aguardar 24 horas até que o xenônio fosse dissipado ou elevar-se a potência rapidamente. Mas a pressão em se realizar o teste foi maior, pois se não fosse feito naquela ocasião só seria realizado dentro de um ano.
00h32 de 26/04/1986 - A potência começou a ser elevada.
01h00 de 26/04/1986 - A potência ficou em 200 MW (t). Ainda estava com veneno e difícil de controlar, assim retiraram mais barras de controle. Normalmente um mínimo de 30 barras são mantidas no reator, deixaram apenas 6 barras das 211. Optou-se pela remoção das barras de controle, aumentando a potência do reator entrando num regime de funcionamento instável, com risco de sofrer elevações incontroláveis de potência. Permitiram esta situação deliberadamente e desligaram o sistema de refrigeração do reator, os sistemas de reserva e também o gerador diesel, que permitiria inserir as barras de controles em emergência.
01h03 e 01h07 de 26/04/1986 - Foi aumentado o total de bombas de circulação para 8, reforçando o sistema de refrigeração e diminuindo o nível de água no separador de vapor.
01h15 de 26/04/1986 - O sistema de desarme para baixo nível no separador de vapor foi desligado.
01h18 de 26/04/1986 - Aumentou-se o fluxo de água no núcleo do reator para evitar problemas com sua refrigeração.
01h18 de 26/04/1986 - Aumentou-se a potência, algumas barras foram movidas, manualmente, para além da posição-limite prevista e elevando a pressão no separador de vapor.
01h21m40 de 26/04/1986 - A taxa de fluxo de água de circulação foi levada abaixo do normal pelo operador a fim de estabilizar o separador de vapor, diminuindo a remoção de calor do núcleo.
01h22m10 de 26/04/1986 - Começou a se formar vapor no núcleo.
01h22m45 de 26/04/1986 - A indicação para o operador dava a impressão de que o reator estava normal. A resistência hidráulica do sistema de refrigeração atingiu um ponto menor do que o previsto para o funcionamento seguro do reator. O operador tentava, sem êxito, por meio de controles manuais, manter os parâmetros para o reator poder funcionar com segurança. A pressão de vapor e o nível da água caíram abaixo do permitido, fazendo soar os alarmes que exigiam o desligamento do reator. O operador desligou o próprio sistema de alarme.
01h22m50 de 26/04/1986 - A potência tinha caído a um valor que exigia o imediato desligamento do reator, mas, apesar disso, a experiência continuou.
01h23m04 de 26/04/1986 - O teste começa, desligaram o turbogerador, fechando as válvulas de entrada da turbina. Com isto, a energia para as bombas d'água foi abaixando, reduzindo o fluxo de água para resfriamento e por sua vez, a água no núcleo começou a ferver. A água que atuava como absorvedora de nêutrons, limitando a potência, fervendo, aumentou a potência do reator e o aquecimento. Estava criada uma situação irregular, com 8 bombas funcionando à potência de 200 MW, e não de 500 MW, conforme o estabelecido. Mais tarde, verificou-se que o ideal era uma potência de 700 MW (t).
01h23m21 de 26/04/1986 - A geração de vapor aumenta, devido ao coeficiente positivo do reator, aumentando a potência.
01h23m35 de 26/04/1986 - O vapor aumenta incontrolavelmente.
01h23m40 de 26/04/1986 - A ordem de desarmar o reator foi dada. A água começou a ferver e diminuiu a densidade do meio refrigerante, por sua vez o número de nêutrons livres aumentou, aumentando a reação de fissão. Com a inserção das barras, houve o deslocamento da água que refrigera os elementos combustíveis para dar lugar ao encamisamento e no primeiro instante houve uma subida brusca na potência ao invés do efeito desejado que é reduzir a potência. Toda a reatividade ficou concentrada na parte de baixo do reator.
01h23m44 de 26/04/1986 - A potência atingiu um pico de 100 vezes maior do que o valor de projeto.
01h23m45 de 26/04/1986 - As pastilhas começam a reagir com a água de circulação produzindo alta pressão nos canais de combustível.
01h23m49 de 26/04/1986 - Os canais se rompem e ocorre uma explosão de vapor. O operador tenta desenergizar o sistema de barras de controle, mas isso não ocorreu. Já existiam danos irreparáveis no núcleo.
01h23m21 de 26/04/1986 - Houve uma segunda explosão, a tampa de cimento do reator, de 2.000t, foi violentamente levantada a 14 m de altura e seus destroços foram espalhados por cerca de 2 km, espalhando no ar pedaços de material incandescente. 3/4 do prédio foi destruído, a tampa caiu sobre a beira da boca do núcleo, ficando em equilíbrio precário, deixando parte em descoberto. A explosão permitiu a entrada do ar. O ar reagiu com o bloco do moderador que é feito de grafite formando monóxido de carbono, um gás inflamável e que provocou o incendiamento do reator. Das 140 t de combustível, 8 t continham plutônio e produtos de fissão que foram ejetados junto com o grafite radioativo. Iniciaram-se várias explosões e outros 30 incêndios nas imediações. O aquecimento da água de circulação produziu grande quantidade de vapor, que penetrou no edifício do reator. A estrutura de grafite incendiou-se. Houve uma reação química com o grafite da estrutura e o zircaloy, que reveste os elementos combustíveis e os tubos de pressão de vapor e de água, liberando hidrogênio e monóxido de carbono, gases que, em contato com o oxigênio do ar, formam uma mistura explosiva.
9h30 de 27/04/1986 - Monitores de radiação na Central Nuclear de Forsmark, perto de Uppsala, Suécia, detectaram níveis anormais de iodo e cobalto, motivando a evacuação dos funcionários da área devido a vazamento nuclear.Começou-se a jogar em cima do reator areia e argila, dolomita (bicarbonato de cálcio e magnésio), boro e chumbo para reduzir a temperatura do material e nitrogênio para diminuir a concentração de oxigênio.
9h02 de 28/04/1986 - Moscou negou por 2 dias qualquer anormalidade. Mas a presença de rutênio nas amostras analisadas na Suécia era emblemática, visto que o rutênio se funde a 2.255 °C, sugerindo uma explosão grave. Quase 12 horas depois, o jornal na TV apresentou uma breve declaração de quatro sentenças, que "uma explosão, incêndio e fusão do reator tinha ocorrido na Central Nuclear Vladímir Ilitch Lênin" em Pripyat.
28/04/1986 - Toda a população de Pripyat começou a ser evacuada "sair em 2 horas e ficar três dias fora". Os 45.000 habitantes não puderam levar nada. Tudo, inclusive eles mesmos, estava contaminado por radiação.
30/04/1986 -O Pravda jornal do Partido Comunista, tocou no assunto. Para dar uma idéia de normalidade, as comemorações do 1° de maio tiveram seus desfiles normalmente realizados em Kiev, a capital ucraniana, e em Minsk, na Bielorússia.
17h00 de 30/04/1986 - O incêndio foi apagado. O aumento da temperatura prosseguiu por causa do incêndio da estrutura de grafite, dos processos espontâneos de desintegração nuclear dos isótopos formados no reator e das reações químicas dentro do recipiente, como oxidação de grafite e de zircônio e queima de hidrogênio.
3/05/1986 - A nuvem estava sobre o Japão.
5/05/1986 - A nuvem chega aos EUA e Canadá.
14/05/1986 - Mikhail Gorbáchov demorou 18 dias para falar sobre o acidente.
1986 - A IAEA (International Atomic Energy Agengy) citou a ação dos operadores como a principal causa do acidente.
Out, Nov e Dez /1986 - Os reatores 1,2 e 3 voltaram a funcionar.
30/07/1987 - 6 russos foram levados a julgamento por violação das normas de segurança que levaram à explosão do reator. Três foram declarados culpados e sentenciados a 10 anos em campo de trabalhos forçados.
Jan/1993 - A IAEA emitiu uma análise revisada do acidente Chernobyl, atribuindo como causa raiz do acidente o projeto do reator e não a erros de operação.
1997 - A área restrita foi aumentada. As chuvas e inundações da primavera, quando a neve derrete, tem feito com que a radiação se espalhe e o perigo aumente. Estas águas em 50 anos contaminarão o rio Pripyat e a bacia do Dnieper, o que afetará a vida de 10 milhões de pessoas.
(Fonte: http://www.energiatomica.hpg.ig.com.br/)

3 – Fatores Humanos - SHELL:

• Software:
– O software mostrava que o reator possuía estado normal durante o acidente;
– Irregularidades dos procedimentos contribuíram para o acidente.
• Hardware:
– Os operadores não conheciam o reator e seu funcionamento.
• Environment:
– Os custos reduzidos para a construção dos reatores possibilitavam apenas a retenção parcial dos reatores, permitindo que contaminantes fossem expelidos na atmosfera após a primeira explosão.
• Liveware:
– O corpo gerencial da planta era composto de pessoas sem conhecimento em reatores do tipo RBMK. O diretor VP e o engenheiro chefe vieram de plantas de energia convencionais. O engenheiro chefe dos reatores 3 e 4 possuía pouca experiência em reatores nucleares;
– Falta de treinamento de todos os envolvidos;
– Os operadores eram negligentes e violavam os procedimentos operacionais da planta por falta de conhecimento, treinamento e experiência.

4 – Pós-Acidente:

• Dificuldade em computar o número de mortos e vítimas, sendo que 1000 trabalhadores receberam a maior dosagem de radioatividade;
• Países como Rússia, Ucrânia e Bielorrúsia até hoje mantêm ações de descontaminação, gerando custos elevados para tratar dos efeitos do acidente;
• Depois do acidente surgiram vários casos de câncer, principalmente na glândula tireóide de crianças;
• Aumento de doenças genéticas, de malformações congênitas, de abortos involuntários, e de bebês prematuros;
• Índice crescente de defeitos congênitos entre os animais criados nas fazendas: “bezerros sem cabeça, membros, costelas ou olhos, porcos com crânios anormais“;
• Os relatórios iniciais predisseram dezenas de milhares de mortes de câncer dentro de algum tempo em conseqüência da radiação. Até 2002, mais de 4000 casos de câncer de tiróide já constatados;
• A boa notícia é que o câncer de tireóide é quase sempre curável;
• Hoje em dia, as outras unidades da Central Nuclear de Chernobyl continuam em operação. Na unidade acidentada foi construído um "Sarcófago", ou seja, um verdadeiro caixão de cimento construído por trabalhadores russos logo após o acidente para evitar a maior liberação de radiação para o meio ambiente. Esse Sarcófago previa constantes ajustes e reparos, que não vem ocorrendo;
• Houve aumento de problemas psicológicos, devido pouca informação sobre os efeitos, além da depressão econômica que se seguiu;
• Incidência de Catarata é outra doença a ser observada. Não há indicações de efeitos na reprodução, ou efeitos na fertilidade da população;
• Decréscimo em nascimentos ocorreu devido a medo da população em se reproduzir e mudança dos jovens para outras regiões devido acidente;
• A população dos territórios sob os efeitos recebeu o rótulo de “vítimas de Chernobyl”, encorajando aos indivíduos se considerarem inválidos, ao invés de sobreviventes;
• O principal problema ambiental de longo prazo foi contaminação do leite e da carne, utilizáveis como alimentação;
• O futuro em longo prazo (próximos 100 anos) é recuperar a “zona de exclusão”, redefinindo-a para tornar as áreas menos afetadas disponíveis para uso limitado pelo público;
• Quanto ao aspecto econômico, o custo elevado envolvido gerou carga fiscal insustentável. Apesar da conclusão de alguns programas, altas somas continuam sendo pagas na forma de benefícios sociais para aproximadamente 7 milhões de pessoas nos países envolvidos;
• A população das regiões afetadas está sujeita a um alto risco de pobreza como nunca se viu.

5 – Como o acidente poderia ter sido evitado?

• Software e Hardware:
– Treinamento dos operadores no reator e seu funcionamento;
– A segurança deve ser mais importante que redução de custos;
– Os projetos devem considerar a segurança as limitações humanas;
– Projetar o equipamento para mostrar a situação real dos reatores.
• Environment:
– Introduzir cultura de cumprimento de procedimentos de segurança;
– Evitar a influência de ambiente político restritivo em tecnologias de interesse mundial;
– Tornar as informações transparentes inclusive para os operadores;
– Ter especial atenção à comunicação adequada entre a equipe de segurança e os operadores;
– Avaliar quanto desligamento de sistemas de segurança, somente com autorização da gerência técnica;
– Conduzir os experimentos em condições e horário adequado, pois não ficou claro se foi prudente a execução do experimento de madrugada, certamente com uma equipe mais limitada.
• Liveware:
– Corpo gerencial da planta composto de pessoas com conhecimento do tipo de reator e em segurança.
– Introduzir treinamento regular de todos os envolvidos;
– Evitar operadores negligentes que violem os procedimentos operacionais da planta.

6– Referências:

• Nuclear Tecnologia e Consultoria. Disponível em: http://www.nuctec.com.br/ . Acesso em 27 set. 2006.
• Monitor Nuclear. Disponível em: http://www.energiatomica.hpg.ig.com.br. Acesso em 27 set. 2006.
• Wikipédia – Enciclopédia Livre. Disponível em: http://en.wikipedia.org/wiki/Chernobyl_accident#The_accident. Acesso em 25 set. 2006.
• Chernobyl 20 Years Report. Disponível em: http://quickstart.clari.net/voa/art/gu/2005-09-05-voa28.html. Acesso em 26 set. 2006.

9.10.06

Capítulo 7 - Memory and Training (Resumo- rev02)


Livro: Engineering Psychology and Human Performance. (3a. ed)
Autor: Wickens, C. D.; Hollands, J. G.
Editora: Prentice-Hall, 1999

Neste capítulo os autores relatam sobre os fenômenos da divisão funcional da memória humana e a capacidade que temos para captar, armazenar e resgatar informações utilizando os códigos sensoriais, a memória de trabalho e a memória de longo prazo. Outro ponto amplamente discutido é a influência do treinamento, aprendizado e construção do conhecimento, na capacidade de memorização e resgate das informações em situações diversas.

TIPOS DE MEMÓRIA

Working Memory : A memória de trabalho, também chamada de memória curta, é a interface entre a percepção da realidade pelos sentidos e a formação ou evocação de memórias armazenadas. Para exemplificar a memória de trabalho poderíamos dizer que é a memória de um número telefônico que alguém nos diz e esquecemos logo depois de discar. A memória de trabalho não forma arquivos duradouros, nem deixa traços bioquímicos. É funcionalmente distinta dos outros tipos de memória, as quais formam arquivos por meio de uma seqüência de eventos bioquímicos. Segundo Brown (1959) e Peterson (1959) o tempo de armazenamento na memória de trabalho é de aproximadamente 20 segundos.

Long-term memory : A memória de longo prazo ou memória permanente recebe essa denominação pela capacidade de armazenar informações permanentes e para sempre. Também é conhecida como memória de longo prazo porque é uma memória de grande capacidade, aliás, capacidade até dita ilimitada segundo alguns especialistas. O que efetivamente ainda não se sabe é como são colocadas tamanhas quantidade de informações em tempo relativamente curto. um exemplo que mostra a validade desta afirmação é o caso de pessoas que se dedicam a estudar certos temas com profundidade de detalhes, sendo capazes até de dizer a página do livro que contém certa informação.

OPERAÇÕES BÁSICAS DA MEMÓRIA

Codificação : A codificação refere-se ao modo como o ser humano transforma input físico sensorial em uma espécie de representação que pode ser colocada na memória. O modo como as informações são codificadas terá um forte impacto sobre uma posterior recuperação destas informações. Baddeley (1995), apresenta três componente básicos da codificação, sendo : o verbal, subdivido em fonológico, responsável pela captação de sons e palavras e o articulátorio responsável pela captação dos gestos; o visuo-espacial responsável pela captação das imagens e o executivo central (coordenador de atividades) que é utilizado quando se lida com tarefas de maior demanda cognitiva, preenchendo diversas funções, entre elas, o controle do fluxo de informações , o processamento e armazenamento de informações e a alimentação da entrada de informações para a alça fonológica e para a alça visuo-espacial. Baddeley alerta para os conflitos existentes entre a memória de trabalho e a central executiva, principalmente na “sobreposição” de informações em situações críticas.

Armazenamento : O armazenamento refere-se à maneira como o ser humano mantém a informação codificada na memória de longo prazo.

Recuperação : A recuperação refere-se a lembrança ou acesso as informações armazenadas na memória. Um problema que surge quando se estuda a memória é o de entender porque, às vezes, algumas pessoas têm dificuldade em recuperar a informação.

Os psicólogos cognitivos encontram dificuldades para distinguir entre disponibilidade (informação armazenada permanentemente na memória de longo termo) e acessibilidade (grau que se tem acesso à informação disponível). O desempenho da memória depende da acessibilidade da informação a ser lembrada, considerando que esta esteja disponível.

A figura 01 representa as operações básicas da memória, É importante observar que o fluxo aprendizado e treinamento são fundamentais no processo de memorização. O aprendizado e treinamento representam a transferência das informações para a memória de trabalho e o armazenamento destas diretamente na memória de longo prazo (termo).

Figura 01 : Representação funcional da memória - adaptado por Oliveira, A. 2006

INTERFERÊNCIA DE CÓDIGO

Na memória de trabalho a captação simultânea dos sinais fonéticos-verbais e visuo-espaciais agem de forma cooperativa. No entanto, as tarefas não recebem a mesma atenção. O esquecimento ocorre porque a captação de uma nova informação interfere na antiga e finalmente a desloca.


INTERFERÊNCIA NA CENTRAL EXECUTIVA


Baddeley (1996) e demais pesquisadores, investigam o funcionamento do controle central da memória de trabalho, ou central executiva, subdividindo-os em quatro partes, sendo : 1ª) Coordenar a performance de múltiplas tarefas, 2ª) Manipular informações da memória de longo termo e 3ª) Recuperar informações da memória de longo temo e finalmente reagir de forma seletiva a estímulos externos.

HABILIDADE DA MEMÓRIA

Quando recebemos um grande volume de informações, como quando lemos um livro por exemplo, temos a capacidade de compreender temporariamente um parágrafo e ao término do capítulo compreender todo seu contexto. Considerando que a memória de trabalho retém informações por pouco tempo, Ericsson e Kintsch (1995) propõem que existem mecanismos na memória de trabalho capazes de resgatar informações na memória de longo prazo e “reorganizá-la” na memória de trabalho.


Jogadores profissionais de Xadrez tem mais habilidade do que os novatos para reconstruirem posições, após uma rápida visão do jogo. A experiência e a prática em determinadas tarefas influenciam diretamente nas atividades da memória.

CIÊNCIA COGNITIVA


A Ciência Cognitiva nos explica o princípio básico da inteligência
: a percepção. Nossa capacidade perceptiva evolui de acordo com o que recebemos do mundo e como nosso cérebro se "otimiza" para reconhecer padrões importantes e recorrentes.

Figura 02 – Arquitetura cognitiva genérica (adaptado de WICKENS, 1992, p.17)

* Figura extra , não pertence ao capítulo 7.

APRENDIZADO E TREINAMENTO


Diversos pesquisadores estão empenhados em desenvolver técnicas voltadas para o aperfeiçoamento da memorização, bem como, para o resgate das informações armazenadas na memória de longo prazo. Com a mesma intensidade, pesquisadores estudam os modelos mentais para compreender a relação entre o treinamento, a prática de trabalho, o conhecimento adquirido ao longo da vida e a concepção da memória.

O processo de cognição envolve uma variedade de funções que objetivam transformar as informações vinda da memória em aprendizado, tomada de decisão, planejamento, etc.


CONSCIÊNCIA

Mudanças em determinados ambientes podem afetar pessoas que já construíram determinados valores deste ambiente. Por exemplo, se ocorrer um mudança brusca em determinado circuito de corrida, é provável que pilotos com mais experiência sejam afetados.

RACIOCÍNIO INTUITIVO

É a capacidade de recuperar e processar princípios qualitativos com menor sensibilidade à interferência pela resposta esquecimento & aprendizagem. Com o desenvolvimento, o indivíduo vai tender cada vez mais ao processamento intuitivo.


PERCEPÇÃO/COGNIÇÃO - O PODER DA EXPERIÊNCIA


Considerando diferentes sujeitos envolvidos com uma mesma planta, a interpretação de um display de controle varia em função da experiência do sujeito.


CONHECIMENTO E A MEMÓRIA DE LONGO TERMO.


A informação é codificada na memória de longo prazo através da educação e treinamento e pode ser representada por duas variadas formas, sendo : o conhecimento declarativo e o conhecimento procedural. O conhecimento declarativo se refere à informação factual, imutável, cuja organização tem a forma de fatos conectados e passíveis de descrição. Já o conhecimento procedural, em contraste, refere-se ao conhecimento básico, fundamental de ações de grande habilidade, e sua natureza tende a ser dinâmica e modificável. Este conhecimento não se mostra claramente para nós, sendo mais fácil mostra-lo do que falar sobre ele. Ele resiste à descrição verbal, não pode ser tão controlado como o declarativo.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

As ações e reações humanas são dependentes da construção do conhecimento em nossa memória. O capítulo discutiu aspectos relevantes da composição da memória de trabalho e memória de longo prazo. As diferentes propriedades de cada uma e ainda suas características na codificação, armazenamento e recuperação da informação. As técnicas de treinamento para condicionar a memória também foram discutidas.




6.10.06

Capítulo 3 – Attention in Perception and Display Space (Resumo - versão extendida)

Livro: Engineering Psychology and Human Performance. (3a. ed)
Autor: Wickens, C. D.; Hollands, J. G.
Editora: Prentice-Hall, 1999

Visão geral

O capítulo descreve diversas características da percepção humana do mundo em que vivemos, reconhecendo que este seja um dos grandes gargalos durante nosso processamento de informações. Basicamente nossas falhas de atenção podem ser descritas formalmente em três categorias:

Atenção Seletiva: em algumas situações nós selecionamos aspectos não apropriados do ambiente. Pelo fato de estarmos preocupados com um determinado problema, desconsideramos outros aspectos críticos ou outras referências que estão ao nosso redor. O caso do Vôo 254 da Varig é um exemplo disto, pois os pilotos estavam tão preocupados com o fato de encontrarem Belém que não perceberam que estavam ficando sem gasolina. Por terem se perdido, poderiam ter procurado o pouso o mais rápido possível tentando se localizar em terra.

Atenção Focada: Muitas vezes somos incapazes de nos concentrarmos em uma única fonte de informação no ambiente. Apesar de até querermos isso, nós temos a tendência de nos distrairmos. A diferença entre falhas de atenção seletiva e focada é que na primeira há uma escolha intencional apesar de desapropriada para processar fontes não ótimas, e na segunda este processamento de fontes não ótimas ou ideais é dirigido pelo ambiente externo, apesar dos esforços em manter-se a atenção.

Atenção Dividida: Quando problemas de atenção focada são encontrados, alguma parte de nossa atenção é direcionada para estímulos ou eventos que não desejamos processar. Quando problemas de atenção dividida são encontrados, nós somos incapazes de dividir nossa atenção entre estímulos ou tarefas, nós desejamos processar todas elas. Na verdade, os limites da atenção dividida descrevem nossa habilidade em desempenhar tarefas concorrentes e integrar diferentes fontes de informação.


Atenção Seletiva – Amostra visual

Somente uma pequena região do nosso campo visual percebe detalhes. Esta região, chamada de fóvea, tem cerca de 2 graus de ângulo visual. Para manter os objetos nesta região, o globo ocular tem dois diferentes tipos de movimentos. Movimentos de perseguição que ocorrem quando o olho segue um alvo que esteja cruzando seu campo de visão (movimento contínuo. Ex: a trajetória de uma bola ou um pássaro). Movimentos sacádicos são discretos, eles saltam de um ponto estacionário para outro, dentro de nosso campo visual.

O comportamento sacádico utilizado em amostras visuais tem dois componentes: o salto e a fixação. Durante o salto, o sistema visual suprime a entrada visual e mostra a informação que pode ser processada somente durante a fixação. Esta é caracterizada pela localização (o centro da fixação), um campo útil de visão determinado pelo diâmetro ao redor da localização central da qual a informação é extraída e pelo tempo de permanência naquele ponto.

O comportamento da amostra visual tem sido estudado em dois contextos diferentes, o controle supervisionado e a busca do objetivo. No primeiro, o operador rastreia a tela de um sistema complexo sob supervisão. Em uma aeronave, por exemplo, com fixações em vários instrumentos que representam fontes de informação. No segundo, o operador rastreia uma região do mundo visual, procurando por algo em uma localização desconhecida, como uma missão de busca e resgate de uma queda de avião.


Otimização da atenção seletiva

Psicólogos dividem os estímulos do ambiente em canais, ao longo dos quais eventos críticos podem ocorrer periodicamente. Assumem que a amostra ambiente é guiada pelo custo esperado que resulta quando um evento é perdido. A probabilidade de perda do evento, por sua vez, está diretamente relacionada à freqüência do evento e sua incerteza.

Seis conclusões gerais deste estudo estão descritas abaixo:

1. Modelo mental guia as amostras: as pessoas parecem formar um modelo mental das propriedades estatísticas dos eventos no ambiente e usam isto para guiar sua amostra visual. O modelo mental consiste de um conjunto de expectativas sobre a freqüência dos eventos e quando ocorrerão em cada canal, e ainda a correlação entre os eventos em pares de canais. Com o modelo mental do operador, os padrões de fixação deveria ajudar o projetista no arranjo das informações no display resultando em um ótimo desempenho.
2. Ajuste da taxa do evento: qual a freqüência com que um evento ocorre.
3. Amostragem afetada pelo arranjo: a disposição dos instrumentos em um painel importa para o desempenho da monitoração humana.
4. Memória imperfeita, amostra imperfeita: as pessoas tendem a repassar as informações mais freqüentemente do que elas realmente precisam pois possuem uma memória imperfeita.
5. Auxilio das previsões: quando as pessoas tem uma previsão dos eventos que são mais prováveis de ocorrer no futuro, as amostras e chaveamentos tornam-se otimizados. Isso pode ajudar a antecipar demandas de diferentes recursos, porém quando o número de canais aumenta, as pessoas falham na obtenção de vantagens da previsão, aparentemente por causa do peso da carga no trabalho de memorização.
6. Estratégias de processamento: Quando um sistema sob supervisão falha, os operadores param de examinar o status de outros sistemas até ter um diagnóstico do sistema que falhou. O operador mantém sua atenção no indicador de falha, o que representa uma enorme perda da atenção visual se o tempo for longo.

Movimento dos olhos na busca por referências

Expectativas do ambiente: a busca de um alvo é dirigida em parte por fatores cognitivos relacionados a expectativa de onde ele é mais provável de ser encontrado. As pessoas tendem a fixar mais nas áreas que contém o maior número de informações.

Fatores de tela e saliência: a atenção visual será dada para aqueles itens do display que forem maiores, coloridos, brilhantes e que sofreram mudanças. Esta característica pode ser explorada para a localização de avisos e chamar a atenção especialmente em uma visão periférica.

Display dirigido e processamento dirigido conceitualmente: importante para prevenir um evento inesperado. É um conjunto de sinais que indicam um caminho, basicamente orienta o operador a seguir os passos corretamente.

Cobertura de pesquisa e o campo útil de visão: uma área circular onde o ponto de fixação da informação necessária para a tarefa pode ser extraído.

Tempo de fixação: esse tempo está associado com a dificuldade da extração de informação do equipamento ou display.


Modelos de busca visual

A disposição física das fontes é importante no processo de busca das informações. Dependendo da forma como as variáveis estiverem dispostas, o tempo para se alcançar o objeto de pesquisa sofrerá enorme influência. A forma e a disposição devem propiciar uma busca serial ou paralela, dependendo da facilidade da identificação dos elementos.

Vários itens de um campo podem ser processados em paralelo. Na leitura, por exemplo, quando fixamos em uma palavra, todas as letras que estão dentro dela são processadas simultaneamente.

Embora a atenção dividida e o processamento paralelo sejam características boas para o desempenho humano, particularmente em ambientes de alta demanda, como um controle de tráfego aéreo, é às vezes impossível direcionar o foco da atenção. Esta falha ocorre quando a atenção dividida torna-se obrigatória, ao invés de opcional.

As visões sobrepostas podem facilitar a atenção dividida entre dois canais. O head-up display utilizado em aviões facilita o processamento paralelo da cena e simbologia.

Embora a proximidade no espaço possa algumas vezes permitir uma atenção dividida com sucesso, o que parece é que esta aproximação aumenta a confusão entre aqueles itens que são momentaneamente o foco de atenção e aqueles que não são, ocasionando falhas. A primeira evidência que suporta esta afirmação é que a densidade espacial dos objetos tem pouco efeito no tempo de busca visual. Segundo que a variável mais crítica na predição de desempenho é o grau de separação espacial entre os itens relevantes e irrelevantes, não a separação entre os itens relevantes entre si.

Diferentes tarefas são servidas diferentemente por displays mais ou menos integrados representando explicitamente o princípio da compatibilidade da proximidade. Para entender este princípio, devemos distinguir entre proximidade de display e proximidade de processamento. A primeira define quão perto dois componentes de display estão. A distância entre os componentes pode ser definida em termos espaciais (ex: os componentes estão a 1 cm de distância) ou em termos de propriedades baseadas em objeto (ex: os componentes são exibidos como parte do mesmo objeto). A proximidade de display pode ser acrescida de outros fatores, tais como o uso de cores comuns ou a codificação de cada variável utilizando uma dimensão comum. A segunda forma de proximidade define a extensão pelo qual duas fontes de informação são usadas dentro da mesma tarefa. Se uma tarefa requer uma alta proximidade de processamento, deveria haver uma alta proximidade de display. Caso contrário, se a tarefa requer uma baixa proximidade de processamento, deveria existir uma baixa proximidade de display.


Codificação por cor

Aspectos positivos:

1. Objetos codificados por cor são rapidamente percebidos;
2. Certas cores tem um significado simbólico bem definido na população;
3. A codificação por cor ajuda a separar elementos espacialmente em um display (ex: a codificação de cores em diferentes regiões em um mapa, de acordo com a temperatura);
4. Características de tamanho, forma e localização podem ser combinadas com a codificação por cores.


Alguns cuidados:

1. A cor está sujeita aos limites do julgamento absoluto. Para garantir que o valor e o significado de uma cor não seja confundido, o projetista não deveria usar mais que cinco ou seis cores no display. A percepção das cores é também prejudicada pela luz ambiente.
2. Cores não definem naturalmente uma ordem. Não é muito efetivo, por exemplo, utilizar código de cores para representar variáveis de velocidade e densidade.
3. Estereótipos da população podem produzir um projeto ruim se um esquema de codificação associar uma cor com significados conflitantes. Por exemplo, suponha que um esquema de codificação de temperatura é projetado com o verde representando baixa temperatura, mas no sistema, temperaturas muito baixas sinalizam uma condição de operação insegura. Neste caso, o estereótipo da população da cor verde associada com segurança não é o que deverá ser inferido pelo operador.
4. Codificação de cores irrelevantes podem causar distração. Quando cores diferentes são usadas para destacar diferentes áreas ou itens, é importante que a distinção feita pelas cores seja compatível com as distinções cognitivas relevantes que devem ser interpretadas pelo operador.


Audição

A audição é diferente da visão em dois aspectos relevantes. Primeiro, o senso auditivo pode receber informações de qualquer direção. Segundo, a maioria das entradas auditivas são transientes, ou seja, uma palavra ou tom é ouvido e então termina, contrastando com a maioria das entradas visuais, que tendem a estar continuamente disponíveis.

As mensagens auditivas diferem umas das outras em dimensões como localização, tom, volume e conteúdo semântico.

Um experimento conduzido por Darwin, Turvey e Crowder sugere que três canais espaciais podem ser processados sem distração se um é apresentado a cada ouvido e um terceiro é apresentado com igual intensidade para ambos os ouvidos. Pode ser que o piloto de um avião, por exemplo, não consiga processar as três entradas em paralelo, uma vez que elas podem exigir uma análise semântica mais apurada, mas ao menos ele poderá focar em uma com um pequeno grau de intrusão das demais mensagens.

Avanços em tecnologia multimedia tem tornado possível a visão de textos ou imagens e o áudio de informações simultaneamente quando nós visitamos uma página web. Alguns experimentos sugerem que dividir a atenção entre modalidades diferentes (exemplo, visão e audição) pode ser melhor que dividir a atenção dentro de objetos de uma mesma modalidade. Normalmente se diz que quando entradas referentes ao sentido da visão conflitam com entradas de outras modalidades, o aspecto visual acaba se tornando dominante.

O domínio visual pode ser moderado em alguns casos. Quando a referência visual conflita com a referência auditiva, a primeira é dominante se o objeto destino for visual, mas a segunda é dominante se o objeto destino for auditivo. Em suma, quando um estímulo auditivo entra abruptamente no ambiente de atividade visual, ele provavelmente chamará atenção para si e alertar o operador. Como conseqüência, dispositivos sonoros são geralmente preferidos como avisos, quando comparados com sinais visuais. No entanto, se o estímulo visual aparecer na mesma freqüência e fornecer informação do mesmo tipo ou importância que o estímulo auditivo, haverá uma tendência dominante em direção a fonte visual, principalmente se a atividade tiver esta natureza.


Considerações Finais

Durante vários momentos, os comandantes do vôo 254 da Varig tiveram sinais visuais importantes indicando problemas com a rota. A interface com o HSI, instrumento indicador da posição horizontal, trouxe confusão quanto ao ângulo correto na saída da aeronave, pois apesar de toda a experiência do piloto ele não soube interpretar corretamente seus dados de entrada.

O PMS (Performance Management System), próximo à região que o piloto supunha ser Belém, indicava uma distância negativa, um sinal de que alguma coisa não estava indo bem. Depois várias referências geográficas passaram despercebidas diante dos pilotos, como a posição do sol na decolagem, não ter encontrado os landmarks esperados na chegada a Belém e ter seguido o curso do Rio Xingu ao invés do Amazonas. A confusão com as freqüências de rádio, a falta de radar em Belém e as consultas equivocadas às cartas de navegação, mapas e planos de vôo mostram que a confusão mental, talvez por excesso de confiança, atrapalhou a captação e interpretação dos diversos sinais visuais recebidos durante todo o vôo. Talvez se outros órgãos do sentido tivessem sido estimulados neste período, este estado de desatenção pudesse ter sido desfeito. Um alarme (warning) vindo do PMS, talvez mexesse mais com o estado de vigilância dos comandantes que apenas o retorno da distância com o sinal negativo.

Particularmente o excesso de confiança do co-piloto em relação ao piloto (ele não discutiu os valores de entrada do início do vôo, apenas copiou), e o excesso de confiança do piloto em relação a si mesmo, trouxeram problemas de interpretação equivocada e, principalmente, desconsideração aos sinais explícitos e implícitos dados pela aeronave (fenômeno da atenção seletiva).